■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
원 산 지 소 명 서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“를 기재합니다. (4쪽 중 제1쪽)
수출자ㆍ생산자
1.수출자	상 호			사업자등록번호
	성 명			전화/팩스번호
	주 소 (전자우편주소)
2.생산자	상 호			사업자등록번호
	성 명			전화/팩스번호
	주 소 (전자우편주소)
물 품 명 세
3.품명/규격				4.품목번호(HS No.)
5.물품가격	가격조건	공 장 도가격(EXW) [ ] 본선인도가격(FOB) [ ]		6.원산지결정기준
	금 액			7.자유무역협정명칭
8.주요생산 공 정
원재료명세서
9.연번	10.재료명	11.품목번호 (HS No.)	12.원산지	13.가 격		14.공급자 (생산자)
				수 량	가 격
15.합 계		원산지재료
		비원산지재료
		합 계
원산지인정요건 검토
16.완전생산기준 충족여부		예 [ ] 아니오 [ ]		17.세번변경기준 충족여부		예 [ ] 아니오 [ ]
18.부가가치기준 충족여부		예 [ ] 아니오 [ ] (부가가치비율 : % )
19.원산지재료로만 생산기준 충족여부				예 [ ] 아니오 [ ]
20.결합기준 충족여부		예 [ ] 아니오 [ ]		21.특정공정기준 충족여부		예 [ ] 아니오 [ ]
22.누적기준 적용여부		예 [ ] 아니오 [ ]		23.최소기준 적용여부		예 [ ] 아니오 [ ]
24.역외가공기준 적용여부		예 [ ] 아니오 [ ]		25.기 타		예 [ ] 아니오 [ ]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
RCEP 원산지 국가 확인(Declaration of RCEP Country of Origin)
26.수출 대상국 (Export Destination)	27.수출 대상국의 RCEP 부속서Ⅰ 양허표 부록 지정 물품 여부 (RCEP Appendix of AnnexⅠ)		28.국내에서 발생한 부가가치 비율 (Domestic Value Addition)	29.최소공정 이외의 공정 국내 수행 여부 (Processed Beyond Minimal Operations)		30.RCEP 원산지 국가 (RCEP Country of Origin)
	해당(Y)	미해당(N)		수행(Y)	미수행(N)
	[ ]	[ ]	%	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]	%	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]	%	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]	%	[ ]	[ ]
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항제4호, 제17조제1항제2호 및 제18조제1항제2호에 따라 작성ㆍ제출합니다. 작 성 자 : (서명 또는 인) 직 위 : 상 호 및 주 소 : 작 성 일 : 년 월 일 ○○세관장(○○상공회의소 회장) 귀 하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제3쪽)

작 성 방 법

항  목

작 성 내 용

1.수 출 자

ㅇ 물품을 실제로 수출한 자의 회사명, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 회사주소(전자우편주소

포함)를 기재합니다.

2.생 산 자

ㅇ 물품을 수출한 국가에서 실제로 생산한 자의 회사명, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 회사

주소(전자우편주소 포함) 등을 기재합니다. 생산자가 다수인 경우에는 별지에 기재합니다.

3.품명/규격

ㅇ 물품의 품명, 모델명, 규격 및 상표명 등을 기재합니다.

예) TV : ○am○○ng ○○-1234 ; ○○ TV

ㅇ 품명은 송품장에 적은 것과 같아야 합니다.

4.품목번호(HS No.)

ㅇ 물품의 품목번호(6단위)를 기재합니다.

5.물품가격

ㅇ 가격조건 : 본선인도가격(FOB) 또는 공장도거래가격(EXW) 중 해당하는 것에  “√” 를 기재합니다.

ㅇ 금    액 : 물품의 거래가격을 기재합니다. 통화단위는 송품장에 적은 것과 같아야 합니다.

6.원산지결정기준

ㅇ 물품의 원산지를 결정하는 데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 기재합니다.

원산지결정기준	기재방법
가. 완전생산 물품	- WO
나. 원산지재료로만 생산한 물품	- PE
다. 세번변경기준 - 2단위 세번변경기준 - 4단위 세번변경기준 - 6단위 세번변경기준	- CC - CTH - CTSH
라. 부가가치기준 - 공제법을 적용한 경우 - 집적법을 적용한 경우 - 역외산재료 최대허용법을 적용한 경우 - 순원가법을 적용한 경우	- BD - BU - MC - NC
마. 결합기준 - 세번변경기준과 부가가치기준 등 두가지 이상의 원산지결정기준을 동시에 충족한 경우	- CC(CTH 또는 CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC) - CC(CTH 또는 CTSH) + SP - BD(BU, MC 또는 NC) + SP - CC(CTH 또는 CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC) + SP
바. 특정공정기준	- SP
사. 역외가공기준(개성공단 생산물품)	- OP
아. 기타기준	- Other

ㅇ 결합기준 기재 시 부가가치기준을 동시에 적용하는 경우 부가가치비율을 함께 기재합니다.

예) - 세번변경기준과 공제법으로 부가가치 비율이 35% 이상

: CTH + BD 35%

- 집적법으로 부가가치 비율이 30%이상일 것과 특정공정기준이 동시에 적용될 경우

: BU 30% + SP

7.자유무역협정명칭

ㅇ 해당 물품에 적용할 자유무역협정 명칭을 기재합니다.

예) 적용협정이 아세안과의 협정일 경우: 한-아세안 FTA

8.주요생산공정

ㅇ 물품의 주요 제조과정 및 공정방법을 기재합니다.

예) 면사를 수입하여 직물을 가공한 후 의류를 제조하는 경우

① 직조 : 면사 85%, 합성사 15%로 면직물 제조(3m×100m)

② 날염 : 면직물에 국내 ○○업체가 생산한 염료로 염색

③ 재단 및 봉제 : 남성용 셔츠 제작(50Pcs)

9.연    번

ㅇ 물품의 생산에 사용된 원재료의 일련번호를 기재합니다.

- 사용된 원재료가 다수일 경우 별지에 기재합니다.

10.재 료 명

ㅇ 물품의 생산에 사용된 원재료의 품명을 기재합니다.

11.품목번호(HS No.)

ㅇ 원재료의 품목번호(6단위)를 기재합니다.

12.원 산 지

ㅇ 원재료의 원산지국가명을 기재합니다.

13.가   격

ㅇ 물품의 생산에 사용된 원재료의 수량과 가격을 적습니다. 다만, 그 물품이 세번변경기준 적용품목인경우에는 기재하지 않아도 됩니다.

14.공급자(생산자)

ㅇ 원재료의 공급자(생산자)의 상호ㆍ주소ㆍ전자우편주소ㆍ전화 및 팩스번호를 기재합니다.

15.합   계

ㅇ 재료 중 원산지재료와 비원산지재료의 가액과 그 합계액을 기재합니다.

16.~25.원산지기준

ㅇ 물품의 원산지결정에 적용된 기준의 충족여부를 기재합니다.  예) 부가가치기준을 충족할 경우 “예[√]”로 기재

ㅇ 제21란부터 제25란까지 중 어느 하나의 항목을 “예[√]”로 기재한 경우에는 세부 증빙자료를 별지로 첨부해야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제4쪽)
작 성 방 법
항 목	작 성 내 용
※ 제26란부터 제30란까지는 제7란의 자유무역협정명칭이 「역내포괄적경제동반자협정」(RCEP)인 경우에만 작성합니다.
26.수출 대상국	ㅇ「역내포괄적경제동반자협정」 회원국 중 어느 하나를 적습니다. 예) 베트남으로 수출되는 물품인 경우 “VN” 또는 “베트남”으로 기재
27.수출 대상국의 RCEP 부속서Ⅰ 양허표 부록 지정 물품 여부	ㅇ 수출물품이 해당 수출 대상국에 대한 「역내포괄적경제동반자협정」 부속서Ⅰ 부록에 명시된 물품인지 여부를 확인하여 적습니다.
28.국내에서 발생한 부가가치 비율	ㅇ 제27란을 “해당(Y)”으로 기재한 경우에는 「역내포괄적경제동반자협정」 제3.5조제1항에 따라 산출된 부가가치 비율을 기재합니다. 다만, 공제법으로 계산하는 경우에는 비역내산재료의 가격 대신 비한국산재료의 가격을 사용하며, 집적법으로 계산하는 경우에는 역내산재료의 가격 대신 한국산재료의 가격을 사용합니다.
29.최소공정 이외의 공정 수행 여부	ㅇ 수출물품에 대한 제6란의 원산지결정기준을 “PE”로 기재한 경우에만 적습니다.
30.RCEP 원산지 국가	ㅇ 「역내포괄적경제동반자협정」 제2.6조에 따라 결정된 수출물품의 RCEP 원산지 국가를 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]