■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
원산지(포괄)확인서(Declaration of Origin)
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“를 기재합니다. (3쪽 중 제1쪽)
1.발급번호(Reference No.) :
2.공급하는 자 (Supplier)		상호(Company Name)				사업자등록번호(Business Registration No.)
		대표자성명(Name of Representative)				전화번호(Tel) 팩스번호(Fax)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)				인증수출자 인증번호(Customs Authorization No.)
3.공급받는 자 (Supplied to)		상호(Company Name)				사업자등록번호(Business Registration No.)
		대표자성명(Name of Representative)				전화번호(Tel) 팩스번호(Fax)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
공급물품 명세서(Good(s) Statements)
4.연번 (S/N)	5.자유무역 협정명칭 (Name of FTA)	6.품목번호 (HS No.)	7.품명ㆍ규격 [DescriptionㆍSpecification of Good(s)]	8.수량 및 단위 (Quantity & Unit)	9.원산지 결정기준 (Origin Criterion)		10.원산지결정기준 충족 여부 (Fulfillment of Origin Criterion)		11.원산지 (Country of Origin)	12.원산지포괄 확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) [Blanket period (YYYY/MM/DD ~ YYYY/MM/DD)]	13. 원산지 간이확인 물품 여부 (Simple Declaration of Origin)
							충족 (Y)	미충족 (N)
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
							[ ]	[ ]			[ ]
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(3쪽 중 제2쪽)
RCEP 원산지 국가 확인(Declaration of RCEP Country of Origin)
14.공급물품 연번 (S/N)	15.국내 부가가치 20% 이상 발생 여부 (Domestic Value Addition of 20%)		16.최소공정 이외의 공정 국내 수행 여부 (Processed Beyond Minimal Operations)
	발생(Y)	미발생(N)	수행(Y)	미수행(N)
	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」제12조에 따라 위와 같이 원산지를 확인합니다. The undersigned hereby declares the origin of the good(s) in accordance with Article 12.1 of 「Enforcement Rules of Act on Special Cases of the Customs Act for the Implementation of Free Trade Agreements」. 작 성 자(Declarer) : (서명 또는 인)(Signature) 직 위(Title) : 상호 및 주소(Company Name/Address) : 작 성 일(Date) : 년 월 일 (YYYY/MM/DD)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

작 성 방 법

항 목

작 성 내 용

1.발급번호

ㅇ 원산지확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 기재합니다.

2.공급하는 자

ㅇ 원산지확인서의 물품을 공급하는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소, 전자우편주소를 기재합니다.

ㅇ 공급하는 자가 인증수출자인 경우, 인증수출자 인증번호를 기재합니다.

3.공급받는 자

ㅇ 원산지확인서의 물품을 공급받는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소, 전자우편주소를 기재합니다.

4.연번

ㅇ 종류가 다른 물품이 여러 개일 경우 각 종류별로 연번을 기재합니다.

5.자유무역협정명칭

ㅇ 해당 공급물품의 원산지결정기준을 적용한 자유무역협정(FTA)의 명칭을 기재합니다.

예) 한-칠레 FTA, 한-싱가포르 FTA, 한-EFTA FTA, 한-아세안 FTA, 한-인도 CEPA, RCEP 등

6.품목번호(HS No.)

ㅇ 공급물품의 품목번호(6단위)를 기재합니다.

7.품명ㆍ규격

ㅇ 공급물품의 품명과 규격을 기재합니다.

8.수량 및 단위

ㅇ 원산지포괄확인이 아닌 경우 공급물품의 수량 및 단위를 기재합니다.

9.원산지결정기준

ㅇ 물품의 원산지를 결정하는 데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 기재합니다.

원산지결정기준	기재방법
가. 완전생산 물품	- WO
나. 원산지재료로만 생산한 물품	- PE
다. 세번변경기준 - 2단위 세번변경기준 - 4단위 세번변경기준 - 6단위 세번변경기준	- CC - CTH - CTSH
라. 부가가치기준 - 공제법을 적용한 경우 - 집적법을 적용한 경우 - 역외산재료 최대허용법을 적용한 경우 - 순원가법을 적용한 경우	- BD - BU - MC - NC
마. 결합기준 - 세번변경기준과 부가가치기준 등 두가지 이상의 원산지결정기준을 동시에 충족한 경우	- CC(CTH또는CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC) - CC(CTH또는CTSH) + SP - BD(BU, MC 또는 NC) + SP - CC(CTH또는CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC) + SP
바. 특정공정기준	- SP
사. 역외가공기준(개성공단 생산물품)	- OP
아. 기타기준	- Other

10.원산지결정기준

충족여부

ㅇ 원산지결정기준 충족여부를 기재합니다.

예) 원산지인정요건을 충족한 경우 충족에  "√" 를 기재합니다.

11.원산지

ㅇ 원산지결정기준을 충족하는 물품에 대해 해당 원산지 국가를 적습니다.

예) 한국산인 경우 "KR" 또는 "한국"으로 기재, 중국산인 경우 “CN” 또는 “중국”으로 기재

12.원산지포괄확인기간

ㅇ 물품공급일로부터 12개월을 초과하지 않는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 기재합니다.

예) 2016.07.01 - 2017.06.30

※ 원산지포괄확인기간을 적지 아니한 때에는 단수원산지확인서로 봅니다.

13.원산지간이확인

물품 여부

ㅇ 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항제4호나목에 따른 원산지간이확인물품에 대해 원산지(포괄)확인서를 발급하는 물품인지 여부를 기재합니다.

예) 원산지간이확인물품에 해당하여 원산지(포괄)확인서를 발급하는 경우  "√" 를 기재합니다.

※ 제14란부터 제16란까지는 수출물품에 대한 「역내포괄적경제동반자협정」의 적용을 위해 수출물품의 생산자가 수출자에게 원산지(포괄)확인서를 발급하는 경우에만 작성합니다.

14.공급물품 연번

ㅇ 제5란의 자유무역협정명칭이 「역내포괄적경제동반자협정」인 경우에는 해당하는 제4란의 연번을 이 란에 기재합니다.

15.국내 부가가치 20%

이상 발생 여부

ㅇ 수출물품이 체약상대국의 「역내포괄적경제동반자협정」 부속서Ⅰ 부록에 명시된 물품인 경우에만 작성합니다.

16.최소공정 이외의

공정 국내수행 여부

ㅇ 수출물품에 대한 제9란의 원산지결정기준을 “PE”로 기재한 경우에만 기재합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]